• 被保険者に関する届出
• 被扶養者に関する届出
• マイナ保険証に関する申請書
• 高齢受給者証
• 被保険者証関係
• 標準報酬月額と標準賞与額
• 事業主・事業所関係
• 給付関係
• 保健事業に関する届出

被保険者に関する届出

書式・記入例
A4 被保険者資格取得届 被保険者資格取得届(エクセル) 記入例
A4 被保険者区分変更届 被保険者区分変更届(エクセル) 記入例
A4 被保険者資格喪失届 被保険者資格喪失届(エクセル) 記入例
A4 任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請書(エクセル) 記入例
A4 任意継続被保険者資格喪失申出書 記入例
A4 被保険者氏名変更（訂正）届 被保険者氏名変更（訂正）届（エクセル） 記入例
A4 届出事項変更（訂正）届 届出事項変更（訂正）届(エクセル) 記入例
A4 住民票・居所住所（新規・変更）届 住民票・居所住所（新規・変更）届(エクセル)
A4 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届(エクセル) 記入例
A4 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届(エクセル) 記入例
A4 介護保険適用除外該当･不該当届 介護保険適用除外該当･不該当届(エクセル) 記入例

被扶養者に関する届出

書式・記入例
A4 被扶養者異動届 被扶養者異動届(エクセル) 被扶養者が増えたときの記入例 被扶養者が減ったときの記入例
A4 被扶養者現況書 被扶養者現況書(エクセル) 記入例
A4 届出事項変更（訂正）届 届出事項変更（訂正）届(エクセル) 記入例

マイナ保険証に関する申請書

書式・記入例
A4 資格情報のお知らせ再交付申請書
A4 資格確認書（再）交付申請書
A4 マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書

高齢受給者証

書式・記入例
A4 高齢受給者証滅失・き損届 高齢受給者証滅失・き損届(エクセル) 記入例
A4 高齢受給者証回収不能届 記入例

被保険者証関係

書式・記入例
A4 被保険者証滅失・き損届 被保険者証滅失・き損届(エクセル) 滅失の場合の記入例 き損の場合の記入例
A4 被保険者証回収不能届 記入例

標準報酬月額と標準賞与額

書式・記入例
A4 被保険者報酬月額算定基礎届総括表 被保険者報酬月額算定基礎届総括表(エクセル) 記入例
A4 被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額算定基礎届(エクセル) 記入例
A4 被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届(エクセル) 記入例
A4 被保険者賞与支払届総括表 被保険者賞与支払届総括表(エクセル) 記入例
A4 被保険者賞与支払届 被保険者賞与支払届(エクセル) 記入例
A4 産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了時報酬月額変更届(エクセル) 記入例
A4 育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届(エクセル) 記入例

事業主・事業所関係

書式・記入例
A4 事業所関係変更（訂正）届（処理票） 事業所関係変更（訂正）届（処理票）（エクセル） 記入例
A4 適用事業所所在地･名称変更（訂正）届（健康保険） 適用事業所所在地･名称変更（訂正）届（健康保険）（エクセル） 記入例
A4 健康保険料・預金口座振替依頼書 健康保険料・預金口座振替依頼書（エクセル）
A4 保険料預金口座振替解約依頼書 保険料預金口座振替解約依頼書（エクセル）
A4 給付金振込銀行口座依頼書
A4 特定適用事業所　該当／不該当届 特定適用事業所　該当／不該当届（エクセル）
A4 保険料納入証明申請書 保険料納入証明申請書（エクセル）
A4 メール配信依頼書 メール配信依頼書（エクセル） メール配信（取消・変更・追加）依頼書 メール配信（取消・変更・追加）依頼書（エクセル）

給付関係

書式・記入例
A3 療養費支給申請書 療養費支給申請書(エクセル) 記入例 A4 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
A4 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（はり・きゅう用） R6.10.1適用
A4 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用） 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用） R6.10.1適用
A4 特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病療養受療証交付申請書(エクセル) 記入例
A4 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用認定申請書(エクセル) 記入例
A4 健康保険限度額適用･標準負担額減額認定申請書 記入例
A4 健康保険標準負担額差額支給申請書 健康保険標準負担額差額支給申請書(エクセル) 記入例
A4 移送承認申請書･移送届 記入例
A4 移送費支給申請書 記入例
A4 傷病手当金請求書 傷病手当金請求書(エクセル) 記入例
A4 賃金台帳写 記入例
A4 出産手当金請求書 出産手当金請求書(エクセル) 記入例
A4 出産育児一時金・付加金請求書 出産育児一時金・付加金請求書(エクセル) 記入例
A4 海外出産育児一時金(調査に係る同意書 海外出産育児一時金(調査に係る同意書
A4 出産育児一時金差額（内払）・付加金請求書 出産育児一時金差額（内払）・付加金請求書(エクセル) 記入例
A4 出産育児一時金・付加金請求書（受取代理用） 出産育児一時金・付加金請求書（受取代理用） 記入例
A4 出産育児一時金等受取代理申請取下書 出産育児一時金等受取代理申請取下書(エクセル) 記入例
A4 受取代理人変更届 受取代理人変更届(エクセル) 記入例
A4 埋葬料（費）･埋葬料付加金請求書 埋葬料（費）･埋葬料付加金請求書(エクセル) 記入例
A4 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書(エクセル) 記入例
A4 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書(エクセル) 記入例

保健事業に関する届出

書式・記入例
A4 センター（組合内）ドック申込書 センター（組合内）ドック申込書（エクセル）
A4 健保連人間ドック申込書(令和6年度分) 健保連人間ドック申込書(令和6年度分)（エクセル）
A4 健保連人間ドック利用案内書(令和7年度以降) 健保連人間ドック利用案内書(令和7年度以降)（エクセル）
A4 人間ドック補助金申請書 人間ドック補助金申請書（エクセル）
A4 諸健診補助金申請書 諸健診補助金申請書（エクセル）
A4 質問票 質問票（エクセル）
A4 大宮運動場利用申込書（テニス） 大宮運動場利用申込書（テニス）（エクセル） 記入例