病気やけがをして自己負担が高額になったとき
概要
高額療養費
被保険者や被扶養者が、健康保険を扱っている医療機関で診療を受けたとき、一部負担金（自己負担額）が定められた自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費としてあとで払い戻されます。
また、資格確認書で受診する方は、あわせて限度額適用認定証を提示することにより、一医療機関ごとの窓口支払が自己負担限度額までで済みます。（認定証については、事前に当組合に申請し交付を受けることが必要です。）
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
ただし、低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用があっても事前に「健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書」の提出が必要となります。
なお、限度額適用認定証の申請をされなかった方の高額療養費については、当健康保険組合では『自動払い方式』により支給するため、被保険者が高額療養費の請求をする必要はありません。
高額療養費の「年間上限」について
2026年8月から、高額療養費の自己負担限度額に新しく「年間上限」が設けられました。1年間（前年8月1日から7月31日で計算、初回の計算期間は2026年8月1日～2027年7月31日）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合、超えた金額が「高額療養費」として支給されます。
高額療養費制度には「多数該当」という仕組みがあります。これは直近12ヵ月に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額を引き下げる制度です。
ただし、継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、年間上限の新設により医療費負担が軽減されることになります。
- ※年間上限は医療機関・薬局それぞれの負担が、1か月で21,000円以上だったものの合計となります。
なお、付加給付を受けた場合は、自己負担額から付加給付分をひいて残った額を合計します。
自動払い方式
高額療養費の対象であるか、また払い戻しの額がいくらかは、当健康保険組合に医療機関から提出されるレセプト1件ごとを確認した後に、高額療養費の支給額が自動計算されます。
また、レセプトは、各人の診療月ごとに医科・歯科別、入院・通院別などと、同じ人でもそれぞれのレセプトとして1件ごとに計算されます。
70歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額表
| 高額療養費 | 被保険者および被扶養者で、1人が同一月内レセプト１件ごとに支払った医療費の自己負担額が、下記の計算式によって算出された額を超えたとき、超えた分が支給されます。
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| 合算高額療養費 | 同一世帯において、同一月内に21,000円以上の医療費の自己負担額が複数あるときはそれらを合算し、下記の計算式によって算出された額を超えたとき、超えた分が支給されます。
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| 高額療養費多数該当 | 同一世帯において、医療を受けた月以前の12カ月間に、高額療養費の支給を受けた月が3カ月以上ある場合、4カ月目からの支給額は下記の金額を超えた分が支給されます。
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| 特定疾病の自己負担限度額 | 著しく高額な治療を必要とし、かつ長期間にわたり継続した治療を行わなければならない厚生労働大臣が指定する疾病（特定疾病）については、自己負担限度額が10,000円(慢性腎不全で標準報酬月額53万円以上の70歳未満の方は20,000円)に減額されます。 特定疾病の療養を受けるとき |
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70歳以上75歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額表
| 区分 | 所得区分 | 個人ごと（外来） | 世帯ごと（外来＋入院） | 限度額適用認定証の発行(申請） | |
|---|---|---|---|---|---|
| 月額上限 | 年間上限 | ||||
| 現役並みIII | 標準報酬月額 83万円以上 |
270,300円＋（医療費－901,000円）×1％ ＜多数該当：140,100円＞ |
168万円 | 必要なし | |
| 現役並みII | 標準報酬月額 53万～79万円 |
179,100円＋（医療費－597,000円）×1％ ＜多数該当：93,000円＞ |
111万円 | 必要 | |
| 現役並みI | 標準報酬月額 28万～50万円 |
85,800円＋（医療費－286,000円）×1％ ＜多数該当：44,400円＞ |
53万円 | 必要 | |
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
22,000円 ＜年間上限：216,000円＞ |
61,500円 ＜多数該当：44,400円＞ |
53万円 | 必要なし |
| 低所得者II | 被保険者が住民税非課税 | 11,000円 ＜年間上限：96,000円＞ |
25,700円 ＜多数該当：24,600円＞ |
29万円 | 必要（※） |
| 低所得者I | 世帯の所得が一定以下 | 8,000円 ＜年間上限：─円＞ |
15,700円 ＜多数該当：なし＞ |
18万円 | |
70歳以上の方の外来療養にかかる年間の高額療養費（外来年間合算）
70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が年間上限額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
- ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
- ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
- ※2026年7月までの年間上限は144,000円。
留意事項
- レセプトは医療機関が作成し、診療報酬支払基金を経由して当健康保険組合に提出されるため、高額療養費が実際に支給される時期は、診療月の3カ月以後となります。
なお、支払方法については、各事業所が当健康保険組合に加入されたときに提出済みの給付金受取手続により各事業所の指定銀行口座に振り込まれます。
- ※一部負担還元金・家族療養費付加金についても同様の扱いとなります。