禁煙外来を受けていない被保険者で禁煙を強く希望する方

毎年　１５０名

• ※募集人数に達し次第、締切とさせていただきます。

６，５００円（消費税含む）

• ※ニコチネルパッチ６週間分、１３，５００円相当のうち７，０００円を当組合が補助いたします。

「禁煙補助剤申込書」と「ニコチネルパッチご使用前の確認票」に必要事項をご記入のうえ、事業所担当者の方にご提出ください。
担当者の方は申込書を取りまとめ、郵送、又はＦＡＸにて当組合までお送りください。
後日、取扱業者所属の薬剤師が確認し、使用に問題がないと認められた方に対して「ニコチネルパッチ６週間分」と「禁煙取組結果報告書（レポート）」を取扱業者より送付先にお送りいたします。

当組合より自己負担額を事業所にご請求させていただきます。

1. お手元にニコネルパッチが届きましたら、使用を開始し禁煙に取り組んでください。
2. 禁煙期間（６週間）が終了し、１ヶ月の確認期間を経過した後、「禁煙取組結果報告書（レポート）」を事業所担当者を通して当組合へご提出ください。

※取り組み終了後（禁煙期間最終日より１ヶ月経過後）は、必ずレポートをご提出ください（成功・失敗は問いません）。
未提出の場合、事業所担当者へご連絡させていただきます。

※禁煙補助剤の使用に関し、譲渡や転売等の行為が判明した場合、当組合補助額を返還請求いたします。