病気やけがをして自己負担が高額になったとき
概要
高額療養費
被保険者や被扶養者が、健康保険を扱っている医療機関で診療を受けたとき、一部負担金（自己負担額）が定められた自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費としてあとで払い戻されます。
また、医療機関で診療を受けるとき保険証とともに限度額適用認定証を提示することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済みます。（認定証については、事前に当組合に申請し交付を受けることが必要です。）
なお、限度額適用認定証の申請をされなかった方の高額療養費については、当健康保険組合では『自動払い方式』により支給するため、被保険者が高額療養費の請求をする必要はありません。
自動払い方式
高額療養費の対象であるか、また払い戻しの額がいくらかは、当健康保険組合に医療機関から提出されるレセプト1件ごとを確認した後に、高額療養費の支給額が自動計算されます。
また、レセプトは、各人の診療月ごとに医科・歯科別、入院・通院別などと、同じ人でもそれぞれのレセプトとして1件ごとに計算されます。
70歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額表
| 高額療養費 | 被保険者および被扶養者で、1人が同一月内レセプト１件ごとに支払った医療費の自己負担額が、下記の計算式によって算出された額を超えたとき、超えた分が支給されます。
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 合算高額療養費 | 同一世帯において、同一月内に21,000円以上の医療費の自己負担額が複数あるときはそれらを合算し、下記の計算式によって算出された額を超えたとき、超えた分が支給されます。
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| 高額療養費多数該当 | 同一世帯において、医療を受けた月以前の12カ月間に、高額療養費の支給を受けた月が3カ月以上ある場合、4カ月目からの支給額は下記の金額を超えた分が支給されます。
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| 特定疾病の自己負担限度額 | 著しく高額な治療を必要とし、かつ長期間にわたり継続した治療を行わなければならない疾病については、その自己負担限度額が10,000円に減額されます。 特定疾病の療養を受けるとき |
70歳以上75歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額表
| 所得区分 | 個人ごと（外来） | 世帯ごと（外来・入院） | |
|---|---|---|---|
| 現役並み 所得者 |
標準報酬月額 28万円以上 |
57,600円 | 80,100+（医療費－267,000円）Ｘ1％ ＜多数該当：44,400円＞ |
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
14,000円 ＜年間上限：144,000円＞ |
57,600円 ＜多数該当：44,400円＞ |
| 低所得者 | II | 8,000円 |
24,600円 |
| I | 15,000円 |
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| 区分 | 所得区分 | 個人ごと（外来） | 世帯ごと（外来・入院） | 限度額適用認定書の発行(申請） |
|---|---|---|---|---|
| 現役並みIII | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600+（医療費－842,000円）Ｘ1％ ＜多数該当：140,100円＞ |
必要なし | |
| 現役並みII | 標準報酬月額 53万～79万円 |
167,400+（医療費－558,000円）Ｘ1％ ＜多数該当：93,000円＞ |
必要 | |
| 現役並みI | 標準報酬月額 28万～50万円 |
80,100+（医療費－267,000円）Ｘ1％ ＜多数該当：44,400円＞ |
必要 | |
| 一般 | 標準報酬月額 26万円以下 |
18,000円 ＜年間上限：144,000円＞ |
57,600円 ＜多数該当：44,400円＞ |
必要なし |
| 低所得者II | 被保険者が住民税非課税 | 8,000円 |
24,600円 |
必要なし |
| 低所得者I | 世帯の所得が一定以下 | 15,000円 |
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留意事項
- レセプトは医療機関が作成し、診療報酬支払基金を経由して当健康保険組合に提出されるため、高額療養費が実際に支給される時期は、診療月の3カ月以後となります。
なお、支払方法については、各事業所が当健康保険組合に加入されたときに提出済みの給付金受取手続により各事業所の指定銀行口座に振り込まれます。
- ※一部負担還元金・家族療養費付加金についても同様の扱いとなります。
- 高額療養費・合算高額療養費の支給に際して、低所得者については市区町村民税の「非課税証明書」を当健康保険組合へ提出してください。