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• 第三者の行為による傷病届（交通事故）
• 第三者の行為による傷病届（交通事故）(エクセル)
• 念書兼同意書(ワード)
• 記入例

• 交通事故証明書等
• 人身事故証明書入手不能理由書

『第三者の行為による傷病届』提出における注意事項

1. 第三者の行為による傷病届等の提出
   第三者の行為による傷病で健康保険を使用する場合は当組合に速やかに事故発生状況等を報告することが義務付けられております。（健康保険法施行規則第65条）
   なお、交通事故で被保険者等または加害者が示談代行サービスの付帯された任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社が届出書類の作成をサポートする取り組みも始まっております。詳しくは損害保険会社にお問い合わせください。
2. 交通事故証明書について
   交通事故証明書（写し）の提出が必要になります。自動車安全運転センターヘの申請が必要になりますので、詳しくは最寄りのセンター事務所または警察署にご確認ください。
   なお、「人身事故」扱いでない交通事故証明書の場合、別途「人身事故証明書入手不能理由書」を併せてご提出ください。

• ※届出書にあります加害者とは、過失割合に関わらず事故等の相手方を指します。