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被保険者の性別等に誤りがあったとき
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A4
被保険者資格取得届
記入例
標題を下記1~3のように「○○訂正届」と書き替えて、当健康保険組合に提出します。
性別に誤りがあったとき・・・「被保険者性別訂正届」
資格取得年月日に誤りがあったとき・・・「被保険者資格取得年月日訂正届」
資格取得時の報酬月額に誤りがあったとき・・・「被保険者資格取得時報酬月額訂正届」
添付書類
健康保険被保険者証
健康保険高齢受給者証(交付を受けているとき)
提出期限
誤りが判明したとき、すみやかに
記入方法
「被保険者資格取得届」を使用し、
標題を赤色
で書き替える。
正しい事項を黒色
で記入し、その上部に
誤った事項を赤色
で書き添える。
誤った事項以外の箇所は
黒色
で記入する。
【注意事項】
個人番号の記載は必要ありません。
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